【病歷的前世今生（三部曲）】
下篇｜SOAP 之後：
電子病歷時代，我們該怎麼寫？
文：劉奕辰--物理治療博士
--
Weed 當年希望電腦能幫助醫師思考。
電子病歷普及後，病歷確實變得更完整、更好找。
但另一個問題也跟著出現。
--
病歷「脹」起來了
醫界現在有個專有名詞叫 note bloat（病歷膨脹）。有醫院醫學會議將它定義為臨床紀錄中過多或不相關的資訊，成因包括電子病歷設計不良、文書規定，以及財務或人力資源有限。複製貼上是主要元兇之一。HIMSS 的文件指南提醒，應避免複製貼上先前的病歷，因為可能帶入不相關或錯誤的資訊，也會讓病歷過長。
--
一項針對臨床人員閱讀電子病歷的研究也發現，自動帶入的資料與複製貼上的內容確實會造成負面影響，受試者反映這些多餘資訊讓閱讀更困難。結果是：病歷越寫越長，真正重要的臨床判斷卻被埋在一堆數據下面。
--
APSO：把判斷放到最前面.
一種常見的改良方式，是把 SOAP 的順序倒過來，變成 APSO（Assessment、Plan、Subjective、Objective）。一位推動這種格式的醫師是這樣解釋的：當他翻閱其他醫師照顧的病人時，主要讀的就是評估與計畫。
--
研究結果也有一些支持。上述研究發現，SOAP 格式的主觀負荷最低，但 APSO 格式在閱讀效率上較好；研究者也推測，使用者習慣之後，APSO 的負荷感可能會下降。不過 APSO 也有它的代價：它對部分醫師來說比較不直覺，也不符合看診的實際順序。所以重點不在於哪個格式比較好。一篇探討 note bloat 的文章說得很清楚：不論使用 SOAP 或 APSO，臨床人員都應該尊重病歷的結構，避免把某一段的內容複製到另一段。
--
給物理治療師的三個提醒
回到我們自己的臨床工作，我想分享三個寫病歷的原則：
第一，A 要寫「推理」，不是寫「診斷名稱」。 「右肩夾擠症候群」是標籤，不是評估。好的 A 應該說明：哪些 S 和 O 的發現支持你的判斷？主要的功能限制是什麼？你懷疑的機轉是什麼？
--
第二，O 要跟著問題走。 不需要每次都把所有測試結果重貼一遍。只記錄跟這次問題有關、而且有變化的數據，前後比較才看得出療效。
--
第三，P 要讓下一個人接得起來。 如果今天換一位治療師接手，他能不能從你的 P 知道下次要做什麼、要再評估什麼？
--
從三千多年前的紙草文稿到今天的電子病歷，病歷的形式一直在變，核心功能卻沒有變：記錄觀察、傳達判斷、延續照護。Weed 在半個多世紀前提醒我們，病歷的結構會影響思考的品質。在今天這個資料爆量、AI 也開始協助寫病歷的時代，這句話或許比以前更重要。