【病歷的前世今生（三部曲）】
中篇 | 一位醫師對「流水帳」的反叛：
Weed、POMR 與 SOAP
文：劉奕辰--物理治療博士
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如果你曾經翻過一本厚厚的病歷，卻還是看不出前一位治療師到底在想什麼，那你遇到的問題，半個多世紀前就有人抱怨過了。

♦「看不出醫師怎麼想」
Lawrence Weed 醫師常陪學生在醫院學習。他觀察到學生很難解讀醫師寫下的、沒有結構的病歷筆記。
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1968 年，他在《新英格蘭醫學期刊》發表了兩篇一組的文章〈Medical Records That Guide and Teach〉，當時他的單位是克里夫蘭都會綜合醫院（隸屬 Western Reserve University 醫學院）。他在文中批評，當時的病歷把事實與片語雜亂地擺在一起，讀者根本無法確定醫師有沒有界定每個問題、又是否合乎邏輯地處理它。
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♦ 解方：以「問題」為中心
Weed 提出的是問題導向醫學紀錄（Problem-Oriented Medical Record，POMR）。他主張病歷應該圍繞明確界定的臨床問題來組織，並為每個問題寫下它的發展經過、相關理學檢查與檢驗結果。

其實 Weed 在 1964 年就首次發表過 POMR，但真正讓它廣為人知的是 1968 年的那篇 NEJM 文章。POMR 裡有兩個元素後來幾乎無所不在：
♦ 問題清單（Problem List），以及 SOAP 紀錄。
S（Subjective）主觀資料：病人自己說的症狀、感受、病史。
O（Objective）客觀資料：我們觀察與量測到的結果。
A（Assessment）評估：臨床推理與判斷。
P（Plan）計畫：接下來要做什麼。

依照原本的設計，醫師應該針對病人的每個問題分別寫一份 SOAP，而不是整個病人只寫一份籠統的紀錄。
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♦ 不只是格式，是思考方式
SOAP 常被當成「填空格式」，但 Weed 真正在意的是思考的結構。他在 1971 年的演講中提到，資料的結構，會決定產出的品質。

Weed 也很早就看到了電腦的角色。他在 1968 年的文章裡就呼籲醫界對電腦在醫學中的應用抱持更正面的態度。後來他主導開發了電子版本的 POMR 系統 PROMIS。

POMR 的影響力很大，有超過兩千篇學術文章與許多醫學教科書討論過它，也成為醫學與護理教育的核心內容之一。
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♦ 對物理治療師的意義
對物理治療師來說，SOAP 裡最容易被寫薄的，往往是 A。S 可以抄病人的話，O 可以填量測數字，P 可以寫「繼續治療」。但 A 需要回答一個核心問題：為什麼是這個問題？為什麼用這個處置？
這正是 Weed 當年想逼醫師寫出來的東西。
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下一篇，我們來看病歷電子化之後，SOAP 遇到了什麼新挑戰。